27. ATP- Jahrestagung 2009 in Gießen

Die 27. Jahrestagung der ATP fand vom 30.1. bis 1.2. in Gießen im Hörsaal des chirurgischen Zentrums statt. Vorgeschaltet war eine Fortbildung in Pädiatrischer Reisemedizin: Zum Diarrhoe-Management unter den Aspekten Rehydratation, diätetischen und medikamentösen Maßnahmen und der Rotavirus-Impfung referierte Klaus-Peter Zimmer, Gießen, als pädiatrischer Gastroenterologe. Zur schwierigen und Malaria und Typhus in erster Linie auszuschließenden Differentialdiagnose von Fieber nach Tropenreisen berichtete Gerd Dieter Burchard, Hamburg. Ein Viertel aller Fieber bleiben ungeklärt, viele seltene Differentialdiagnosen sind zu erwägen. Stephan Heinrich Nolte, Marburg erläuterte die in der Pädiatrie notwendigen sehr individuellen Überlegungen zu reisemedizinischen Beratung sowie die Fallstricke der praktischen Umsetzung, wobei besonders auf die Bedeutung der Unfallverhütung hingewiesen wurde.
Die Eröffnung der Jahrestagung der ATP in der Aula der Universität wurde umrahmt von dem studentischen Chor der katholischen Studentengemeinde „Stimme Afrikas“ aus dem Kamerun. Klaus-Peter Zimmer begrüßte als Chef der Giessener Pädiatrie insbesondere die ausländischen Gäste und wies auf die Bedeutung Giessener Größen hin, wie den Namensgeber der Universität, Justus Liebig, mit seinen ernährungswissenschaftlichen Errungenschaften „Suppe für den Säugling (1866)“, oder Hans E. Koeppe, der 1912 hier Leiter der ersten hessischen Kinderklinik wurde, aber auch auf den Präsidenten der ATP von 1989-98, Helmut Wolf. Auch Stefan Hormuth, der Präsident der Justus-Liebig-Universität, schlug den Bogen von Liebig zur ATP, indem er auf die Erfolge in der Hungerbekämpfung im 19. Jhdt. durch die Verbindung von Grundlagenforschung und der Umsetzung auf aktuelle Probleme seiner Zeit hinwies. Auch heute stellen Ernährungswissenschaften und Infektologie zentrale Forschungsschwerpunkte der JLU dar, die Weiterentwicklungen der Qualität der Lehre sowie die neuen Baulichkeiten des Klinikums sind weitere aktuelle Themen. Der Präsident der ATP, Michael Krawinkel, Gießen stellte in seinem Festvortrag die Frage, was die Pädiatrie zum Erreichen der Millenium-Entwicklungsziele wie Armut- und Hungerbekämpfung, Erziehung, Frauenstärkung und – Gleichstellung etc. beigetragen hat und beitragen kann. Global gesehen sind trotz örtlicher großer Fortschritte die Bemühungen zu Verbesserung der Ernährungssituation in Entwicklungsregionen noch sehr dürftig, auch in der Bildungspolitik ist das subsaharische Afrika noch weit hintendran. Die Sterberaten von Kindern unter 5 Jahren („under five mortality“) haben sich nur gering verbessert. Bei mehr als der Hälfte der jährlich 9,5 Mio sterbenden Kindern ist die Todesursache letztlich in der Unterernährung zu sehen. Das Polio-Eradikationsprogramm hat gezeigt, was möglich ist. Die Zahl der Adoleszentenschwangerschaften ist nur sehr wenig zurückgegangen, und korreliert negativ zum Bildungniveau. Die AIDS-Pandemie macht viele Fortschritte zunichte; die Zahl HIV-infizierter Kinder steigt weiter an und dürfte bei 2 Mio. liegen, wenn auch die Zahl der Neuinfektionen leicht zurückgeht. In manchen Ländern wie Botswana oder Swaziland sind ein Drittel aller Schwangeren HIV-positiv, nur ein geringer Teil dieser hat Zugang zu antiviralen Arzneien und damit einem Transmissionsschutz. Die Zahl der AIDS-Waisen im subsaharischen Afrika wird auf 12 Mio. geschätzt. Was kann die Pädiatrie tun? Stillen fördern, Moskitonetze, Zufütterungsprogramme, Hygieneverbesserung, Impfprogramme, Orale Rehydratation, Antibiotika für Sepsis / Pneumonie, Malariatherapie sind plausible und überzeugende Maßnahmen, denn Malaria, Neugeborenensterblichkeit, Atemwegsinfektionen und Dehydratation sind weiterhin die größten Killer. Wesentliche Potentiale zur Verbesserung der Ernährungssituation sind wegen Unwissen, falscher Strategien sowie Problemen der Koordination ungenutzt. Die Pädiater sind prädestiniert, die Anwaltschaft für Kinder weiterzuentwickeln und von Politik und Öffentlichkeit wahrgenommen zu werden, so, wie es uns die Großen unseres Faches in den letzten Jahrhunderten vorgemacht haben.
Bei dem sich anschließende Get together wurden alte Kontakte wieder aufgefrischt und neue geknüpft.

30 Jahre primary Health care: qualitätsvolle Gesundheitsversorgung für alle Menschen staatlich oder privat?
Für die Kreditanstalt für Wiederaufbau sprach Joachim Schüürmann über die wachsende Bedeutung des Privatsektors für die Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern und gab einen Überblick zu den Strategien der Weltgesundheitsorganisation seit der Formulierung der Primary Health Care – Ziele in Alma Ata 1978. Dieses Datum stellt insofern eine Zäsur dar, weil sich alle Länder der Welt zu dem gemeinsamen Ziel: „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ bekannt haben. Dieses Ziel wurde zwar noch nicht erreicht, wohl aber die Akzeptanz der Prinzipien von Gleichheit Gerechtigkeit, Partizipation, Gemeindenähe und Interdisziplinarität. Erfolgsmeldungen sind im Anstieg der Lebenserwartung von 56 auf fast 70 Jahren und in einer global stark zurückgegangen Säuglingssterblichkeit zu sehen, Sorgen macht weiterhin die extrem ungleiche Verteilung unter besonderer Benachteiligung des subsaharischen Afrika, wo sich die Sterblichkeit sich auf dem Stand des vorindustriellen Europas von etwa 1840 bewegt.

Die Gesundheitsausgaben pro Person bewegen sich im Durchschnitt auf 639 $, reichend von 6103 $ (USA) bis 2,9 $ (Burundi). Der Regierungsanteil davon ist am höchsten in Norwegen mit 4508 $, am niedrigsten in Burundi mit 0,7$, bei den Selbstzahlern führt die Schweiz mit 1787$. In armen Ländern überwiegen die „out of pocket“- Selbstzahler, während der Anteil in entwickelten Ländern bei höchstens 10% der Gesundheitsausgaben liegt. Das heißt, dass gerade in armen Ländern die Hauptlast beim Individuum, nicht wie bei uns bei der Solidargemeinschaft liegt. Auch oder gerade in armen Ländern profitieren Reichere mehr als Arme von den öffentlichen Gesundheitsausgaben. Afrika stellt 11 % der Weltbevölkerung, trägt aber 24% der Krankheitlast, wobei hier weniger als 1% der Gesundheitsausgaben und nur 3% des medizinischen Personals zur Verfügung stehen. So sind Armut und schlechte Gesundheit eng verknüpft: Armutsbekämpfung führt zu besserer Gesundheit - und umgekehrt. Aber auch in Afrika muss der private Sektor eingebunden sein, was er derzeit zu mindestens 50% ist, bei einem „kommerziellen“ Anteil von über 2/3. Auch in Indien beispielsweise arbeiten ¾ der Ärzte im privaten Sektor, der qualitativ häufig dem öffentlichen überlegen ist, sodass eine gemischte Versorgung in öffentlichem Auftrag, akkreditiert und zertifiziert, anzustreben ist. Es wird angenommen, dass sich die weltweiten Gesundheitsausgaben in den nächsten 10 Jahren unter Stärkung des Privatsektors verdoppeln werden.
Die „big killer“: HIV/AIDS, Tb, Malaria sind für etwa 5 mio. Todesfälle, aber die sogenannten „invisible killer“: Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen, Krebs, Unfälle, Rauchen für 29,2 Mio. Todesfälle verantwortlich. An Folgen des Rauchens sterben mit 5,4 mio. Menschen mehr als durch die „big killer“. An was stirbt man dann heutzutage?

Pneumonien - Sauerstofftherapie
Kathrin Müller-Wielsch stellte für die WHO den Stellenwert der Sauerstofftherapie vor, mit besonderem Fokus auf die Basiskrankenhäuser. Da Pneumonien eine der Haupttodesursachen bei Kindern darstellen und stationär aufgenommene Pneumonien in fast der Hälfte der Pneumonien eine die Mortalität erhöhende niedrige Sauerstoffsättigung aufweisen, ist die kontrollierte Sauerstoffgabe wichtig. In fast der Hälfte der Krankenhäuser steht kein Sauerstoff zur Verfügung (WHO 2001). Zur Überwachung ist wegen der unspezifischen klinischen Symptome die Pulsoximetrie am besten geeignet. Vorhandene Geräte werden aber häufig nicht oder nicht richtig benutzt, sind defekt oder werden „geschont“. Da es zentrale O2 Verteiler nur in grossen Zentren gibt, eine Flaschenversorgung teuer, aber unabhängig vom Strom, und Sauerstoffkonzentratoren zwar nur geringe Unterhaltskosten, aber Strom nötig haben, muss nach den Umständen vor Ort vorgegangen werden.

Familienzentrierte Therapie
Mark Swai, Moshi, Tanzania erläuterte für sein Land die AIDS-Problematik und machte sich für eine familienzentrierte Sichtweise und Therapie stark. In Tanzania gibt es bei knapp 40 Mio. Einwohnern fast 1 Mio. AIDS-Waisen, und 140.000 AIDS-Kinder. Da in Afrika die
heterosexuelle Transmission die Regel ist, sind über die Mütter so viele Kinder betroffen, dass man von einer Familienerkrankung sprechen muss. Die bei uns spezifischen Risikogruppen haben in der Regel keine Kinder. Wenn die Familie betroffen ist: Mutter, Vater, Geschwisterkinder, müssen sie verschiedene Ärzte an verschiedenen Stellen aufsuchen, wodurch nicht nur die zum Unterhalt der Familie notwendigen Zeit vertan wird, sondern auch der Überblick verloren geht. In einem familienzentrierten Ansatz können alle in einem Gesamtkonzept behandelt werden. Anhand einer „Child centered family care clinic“ (CCFCC), wie sie durch Drittmittel am KCMC modellhaft verwirklicht werden konnte, zeigte er, wie sich dieses in einen familienzentrierten „primary health care“-Rahmen integrieren lässt. Inzwischen konnten 50 Familien mit 3 und 102 Familien mit 2 Betroffenen aufgenommen worden. In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, dass auch für andere Erkrankungen wie Tuberkulose ein solcher familienzentrierte Ansatz notwendig ist.

Furcht vor einer Vogelgrippen-Pandemie – begründet oder Panik?
Usa Thisyakorn, Tropenpädiaterin aus Bankog, gab einen Überblick über „avian flu“: Man rechnet mit 0,1 Mrd. Toten für den Fall einer H5N1-Pandemie. Die spanische Grippe H1N1 hat 1918/1919 etwa 50 Mio. Todesfälle verursacht. Das Influanzavirus ist durch Mutationen bei der Replikation hoch variable, sodass die Impfstoffe häufig nicht „passen“. Seit dem Auftreten sind 353 bestätigte Fälle mit 221 Todesfällen aufgetreten, ohne dass bislang eine human-humane Transmission aufgetreten ist. In Asien spielen die sehr verbreiteten Enten eine besondere Rolle, weil sie nicht daran erkranken, aber das Virus verbreiten. Große Geflügelmärkte sind verbreitet, Hahnenkämpfe und der damit verbundene Transport sind sehr beliebt, illegal geschmuggelte Vögel und Zugvögel stellen eine Gefahr dar, aber auch Hunde, Raub- und Hauskatzen. Zur Klinik anhand der 353 Fälle: Durchschnittsalter 18j, 61% Mortalität: Asymptomatische oder milde Infektionen waren selten, die Symptome uncharakteristisch mit rascher Progression zu Lungenentzündung bis zum Lungenversagen. Inkubationszeit bis 7 Tage. Diagnosestellung durch virologische und serologische Untersuchungen. Eine antivirale Behandlung sollte so schnell wie möglich begonnen werden. Prophylaxe: Hände waschen, rohes Geflügel und deren Produkte vermeiden, antivirale Chemoprophylaxe, Impfung. Voraussetzung für eine Pandemie ist eine subtyp-Variabilität, die von Mensch zu Mensch übertragen wird und für die bislang keine Immunität vorliegt. In Thailand gibt es in allen Regionen einen „Mr. Avian Flu“ zur Koordination der epidemiologischen Maßnahmen, nationale und globale Kooperation in der Impfstoffentwicklung, der Bevorratung von antiviralen Medikamenten, der Grundlagenforschung und Epidemiologie sind notwendig.

Lepra – Diagnose und Therapie
Rayeshwar Dayal, Agra/Indien gab einen Überblick über Lepra, welche die weltweit höchste Inzidenz in Indien hat. Eine Haut- zu Haut- Übertragung wurde nicht bewiesen, die Inhalation von Nasensekret scheint der Hauptübertragungsweg zu sein. Die Krankheit entwickelt sich in vielen Jahren nach Infektion, die beim überwiegenden Teil nicht zu einer Erkrankung führt. Je nach Resistenzlage entwickelt sich die tuberkulöse oder die lepromatöse Verlaufsform. Hypopigmentierte und anaesthetische Hautbezirke sind die Primärherde, die oft übersehen werden und differentialdiagnostisch schwierig sind. Klinisch ist das Manifestationsalter meist zwischen 12 und 16, die typischen Hauterscheinungen und Verdickung von Nerven sollten verdächtig sein. Gesichert wird die Diagnose durch Nasenabstriche, Histologie oder PCR. Bei 455 gesunden Kontaktpersonen entwickelte sich in über 5 Jahren bei 2 Kindern Lepra, eine Chemoprophylaxe mit Dapson scheint effektiv. Moderne PCR- und in-situ Hybridisierungstechniken erlauben eine genauere, aber immer noch nicht befriedigende Diagnosestellung, erfolgversprechende Ergebnisse einer „RLEP-PCR“ – Technik aus Hautabstrichen wurden vorgestellt, sowie das derzeitig gültige 6-12 monatige WHO-Behandlungsschema. Im Gegensatz zu Tuberkulose exacerbiert Lepra bei HIV-Patienten nicht, Koinfektionen mit Tb scheinen sehr selten. Die Medikation hat sich in den letzten dreißig Jahren nicht wesentlich verändert; neue sind nicht in Sicht. Eine Kombinationstherapie hilft, Resistenzen
vermeiden.

Hepatitis C in Ägypten – eine iatrogene Erkrankung?
Mortada El-Shabrawi, Kairo/Ägypten, führte in die spezifische Problematik der Hepatitis C-Infektionen in Ägypten ein. Das Hepatitis C-Virus ist erst seit 20 Jahren identifiziert, aber noch nicht sichtbar gemacht worden. 6 Genotypen und 180 Subtypen sind bekannt, hohe Mutationsraten machen eine weite genetische Varianz aus und verhindern effektive Impfungen. 3% der Weltbevölkerung scheinen infiziert, HCV ist damit 5x häufiger als HIV! Die Prävalenzraten variieren von 0,05 bis 15%, bei ägyptischen Kindern über 2%, einer der höchsten Prävalenzrate auf der Welt. Blut und Blutprodukte waren bis 1990 der Hauptinfektionsweg, heute die perinatale Infektion (Risiko ca. 5%) und Drogengebrauch. In armen Ländern ist die Bluttransfusion oder die mangelhafte Hygiene bei Zirkumzisionen, Rasuren etc. ein wichtiger Infektionsweg. Warum hat Nordägypten weltweit die höchste Prävalenz? Angenommen wird ein Zusammenhang mit der Verbreitung der parenteralen Schistosomiasis – Behandlung (PAT=Potassium Ammonium Tartrat) in den 60er Jahren unter den damals üblichen Hygiene-Kautelen: mit einer 20ml-Spritze wurden nach Abwischen der Nadel 10 Patienten behandelt! Damit stellt diese Hepatitis C-Epidemie möglicherweise die bedeutenste iatrogene Krankheitsverbreitung überhaupt dar! Auch Daten aus anderen afrikanischen Ländern wie dem Kamerun machen eine iatrogene Verbreitung sehr wahrscheinlich; die Vorliebe für parenteral applizierte Arzneien bahnt diesen Weg. Der Verlauf wird bei Kindern sehr unterschiedlich beurteilt, von einer hohen Rate von Spontanheilungen bis zu lebenslanger Virämie bis Progredienz zur Zirrhose. Die Auswirkungen der ägyptischen Epidemie sind wegen der noch unzureichenden Nachbeobachtungszeit noch nicht absehbar.

„Migrationshintergrund“ – eine geeignete Kategorie für die Medizin?
„Tropenmedizin in Deutschland ?“: Fast ein Viertel der Deutschen Bevölkerung hat einen Migrationshintergrund. Michael Knipper, Medizinethnologe aus Gießen beleuchtete die soziokulturellen Aspekte von Krankheit und Gesundheit von Migranten und sprach über die Bedeutung von Kultur und kulturellen Unterschieden für die Medizin. Der „healthy migrant effect“ (Hermann/Mielck 2001): Sind Migranten gesünder oder kränker? Gibt es soziokulturelle Schutzfaktoren oder Selektionsprozesse vor Emigration? Die Indikation, Risiken und Nebenwirkungen des Begriffes „Migrant“ müssen betrachtet werden: Wie kam es zu der inflationären Bedeutung des Begriffes „Migration“? Bis 2005 sprach man nur von „Ausländern“ (ca. 9%), seit 2005 „Menschen mit Migrationshintergrund“ (19% 2005; bei Säuglingen liegt der Anteil über 30%). Dieser Begriff stammt vom Statistischen Bundesamt und weist eine große Heterogenität ohne klare Abgrenzung, Objektivität und eine defizitäre Konnotation auf. Aus der Herkunftskultur kann wenig auf das Milieu geschlossen werden (Sinus-Migranten-Milieu 2008). Das Ausmaß von Tradition, Anpassung und Neuidentifikation ist heterogen und bietet spezifische Krankheitsrisiken. Für die Versorgung sind kulturelle Stereotypien und die Fokussierung auf das Auffällige Grund für Missverständnisse, dabei werden allgemein-menschliche Respektierungen des Anders-Seins häufig vergessen. Das Faktum „Migration“ kann als „Marker“ (Ethnicity JAMA 2003), aber nicht kategorial verwendet werden. Auch hier müssen Community Health Ansätze verfolgt werden und das, was wir für die „Dritte Welt“ fordern, auch bei uns realisiert werden. Yasar Bilgin, Internist, sprach für die Türkisch –Deutsche Gesundheitsstiftung e.V. Er bemängelte, dass nur 1% der Kinderärzte in Deutschland Türken sind und daher eine angemessene Beratung der Eltern angesichts dieser starken Bevölkerungsgruppe nicht möglich ist, was dazu führen kann, dass türkische Kinder bei sprachlichen Unzulänglichkeiten der Familie u.U. Therapien verweigert werden. Ärzte, die den kulturellen Hintergrund der Patienten nicht wahrnehmen, seien Tierärzte. Ein Modellversuch „frühstart - Deutsch und interkulturelle Bildung im Kindergarten“ mit Sprachförderung und Elternarbeit wird von dem Verein bereits in 50 Kindergärten in 10 Städten angeboten. Aus dem „Flüchtlingslager vor der Stadt“ berichtete M. Köhler für eine Arbeitsgruppe der Kinderklinik Mönchberg und der missionsärztlichen Klinik über die ambulante medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen in der
Gemeinschaftsunterkunft für Asylbewerber Würzburg. Meist handelt es sich um Asylbewerber im Verfahren oder geduldete Flüchtlinge. Nach dem Asylbewerbergesetz dürfen nur akute Erkrankungen und Schmerzzustände sowie Hilfe für werdende Mütter und Wöchnerinnen sowie Schutzimpfungen und Vorsorgen angeboten werden, aber dieser eng gesteckte Rahmen muss durch sozialpädiatrische Leistungen und allgemeine Hilfsstellungen unter Berücksichtigung psychischer Belastungen und Traumafolgen erweitert werden. Das Fehlen von Arbeit und Geld, Angst und Hoffnunglosigkeit prägen das Heimleben in der trostlosen Kasernenatmosphäre.

Praxis der Tropenpädiatrie
Die praktischen Vorträge zur Tropenpädiatrie wurden unter dem Vorsitz von Udo Vester, Essen, von Angela Forero, Würzburg, mit einer Studie zum Erfolg einer antiviralen HIV Behandlung im ländlichen, von Unruhen geschüttelten Zimbabwe eingeleitet. 138 Kinder von 2-16 Jahren, 2/3 Aidswaisen oder Halbwaisen, wurden behandelt. 90% der Patienten verblieben in der 18 Monate dauernden Studien, 3,7% starben, 123 waren klinisch und laborchemisch deutlich gebessert. Die Ergebnisse zeigten, dass man auch unter sehr begrenzten Verhältnissen HIV erfolgreich behandeln kann und man nicht auf bessere Randbedingungen und kindgerechtere Arzneien warten darf. Robin Kobbe vom Bernhard-Nocht-Institut, Hamburg, zeigte Daten zur intermittierenden präventiven Malaria-Behandlung bei Säuglingen (IPTI, 2001) mit Fansidar während der Routineimpfungen. Die Malaria-Mortalität bei Säuglingen ist trotz aller Bemühungen unverändert hoch, bisherige Maßnahmen wie Moskitonetze, Vektorkontrolle, Impfstoffentwicklung waren wenig erfolgreich. Was passiert nun, wenn anlässlich der Routineimpfungen antiparasitär behandelt wird? In einer 2001 im Lancet veröffentlichten Studie konnte eine 60% Reduktion der klinischen Malaria-Episoden ohne Rebound im 2. Lebensjahr erreicht werden. In der jetzigen placebokontrollierten Studie wurde bei einer Dosis mit 3, 9 und 15 Monaten eine 20% Reduktion der Malariaepisoden erreicht, aber keine Reduktion der Anämie. Die ersten zwei Gaben waren wirkungsvoller als die dritte. Zur Zeit sind sechs Studien publiziert; die Metanalyse zeigen eine 20-30%- Reduktion von Malariaepisoden, weniger Krankenhausaufenthalten und schwere Verläufe, aber auch Komplikationen wie Stevens-Johnson-Syndrom. Welches Schema ist optimal, mit welchem Medikament und welche Interaktion mit anderen Maßnahmen ist zu erwarten. „IPTi – a strategy that works“, meldete der Lancet 2008, die WHO ist zur Zeit noch zurückhaltend. Aus einem Praktikum in einem Projekt zur Betreuung und Frühförderung von Kindern mit körperlicher und geistiger Behinderung aus sehr armen Familien und Kindern aus sozial schwachen Regionen „Santa Lucia“ in Arequipa/Peru berichtete Friederike Flögel, Medizinstudentin aus Gießen. Die meisten der etwa 140 Kinder leiden an Mehrfachbehinderungen. Durch eine Ganztagsbetreuung und die entsprechenden Maßnahmen können die Kinder individuell gefördert und die Familien entlastet werden. 34 fest angestellte Mitarbeiter arbeiten dort, neue Mitarbeiter müssen berufsbegleitend eine qualifizierte Ausbildung absolvieren. Johanna Goldbach berichtete über ihre langjährige pädiatrische Arbeit in Botswana von 1972 bis 2003. Ein Schwerpunkt war schon frühzeitig die Hydrozephalusbehandlung mit Shuntanlagen und langfristiger Nachbetreuung. Bei der Nachuntersuchung zeigten sich von 102 Kindern 59% ohne oder mit geringer Behinderung. Die langfristige Betreuung von Kindern mit Herzfehlern und M. Down sowie die Nachbetreuung von Frühgeborenen waren ebenso ihre Schwerpunkte wie die Schwestern- und Hebammenausbildung und das IMCI-Training. Besonderen Wert legte sie auf die Kontinuität in der Betreuung sowie die pädiatrische. Ausbildung, wie in der Diskussion gewürdigt wurde. Langzeiterfahrene Kolleginnen und Kollegen sind sehr begehrt, ihre Erfahrungen einzubringen, insbesondere in die im vergangenen Jahr gegründete Arbeitsgruppe „Save the Newborn“, über deren Fortgang Christa Kitz berichtete. Für Tansania wurde in internationaler Kooperation bereits ein konkretes flächendeckendes Projekt aufgestellt.

Meningokokken und Dengue – impfpräventabel?
Heinz-Josef Schmitt, Novartis, Marburg, referierte über Meningokokken-Infektionen und neue Impfstoffentwicklungen: Weltweit treten 500.000 Fälle mit 50.000 Todesfälle und ebenso vielen
bleibenden Behinderungen auf. Noch ist nicht verstanden, warum Meningokokken mal Epidemien, mal Cluster, mal schwere Infektionen verursachen oder auch nur eine Besiedlung. Noch unbekannte genetische Gründe dürften eine Rolle spielen. Die Verteilung der 5 wichtigsten Serotypen ändert sich; in den USA zunehmend Stamm Y, derzeit 40%. Der W135-Stamm breitet von den Heiligen Städten Arabiens in den afrikanischen Meningitisgürtel aus, ein neuer Serotyp X Ausbrüche im Niger. Die höchste Inzidenz liegt bei nachlassendem Nestschutz im späteren ersten Lebensjahr, ein zweiter, kleinerer Gipfel bei Jugendlichen, bei denen „Outbreak – Investigations“ wegen vielfältiger Sozialkontakte bei Disko-, College-, Schulbesuchen besonders schwierig sind und Wirksamkeitsstudien unmöglich machen. Die Frage, ob eine Impfung gegen einen Bakterienstamm ein Replacement durch andere als die vom Impfstoff erfassten Kapseltypen verursacht, ist für Haemophilus Influencae B eindeutig zu verneinen, bei Pneumokokken aber zunehmend, für MenC noch nicht geklärt. Gegen den Stamm B wird es auch in Zukunft keinen Impfstoff geben, da die Kapselchemie humanen Nervengeweben bzw. Endocard ähnlich ist und damit immuntoleriert wird oder Autoimmunitätsprobleme verursacht. Die Antigenvariabilität von .Nicht-Kapselbestandteilen dagegen ist so groß, dass nur lokal wirksame Impfstoffe (zB Norwegen oder Neuseeland) mit 75% Wirksamkeit entwickelt wurden. An anderen Antigenen wird geforscht. MenC wird in Zukunft auch für Säuglinge zugelassen werden; geboostert werden kann mit Polysacharidimpfstoff. In USA ist Menactra, ein ACWY-Konjugatimpfstoff, bereits zugelassen. Bezüglich der individuellen Empfänglichkeit von Meningokokkeninfektionen sind noch viele Fragen offen.
Eine Warnung, sich auch in Europa auf Dengue vorzubereiten sprach Usa Thisyakorn, Bangkok, aus: Dengue wird zur globalen Bedrohung, weil sich der Vektor Aedes aegypti durch Klimaerwärmung und moderne Reisemöglichkeiten auszubreiten droht. Etwa 4 Tage nach dem Stich treten Fieber, Ausschlag, Gliederschmerzen auf. Nach 4-6 Tagen kann ein Schockzustand mit Blutungen auftreten (Dengue hemorrhagic fever). Heute sollte kein Patient mehr an Dengue sterben. Eine Impfstoffentwicklung ist wegen der 4 Serotypen, fehlender Virulenzteste und auch dem Fehlen eines Tiermodelles schwierig. Wodurch die Variabilität der Schwere des Krankheitsbildes verursacht wird, ist unklar. Je heller die Hautfarbe, umso schwerer die Infektion, sodass auch hier genetische Faktoren eine Rolle spielen. In Thailand wird derzeit ein tetravalenter Lebendimpfung entwickelt.

Präsentationen von Nichtregierungs-Organisationen
Aus der Arbeit von „Ärzte ohne Grenzen“ berichtete Uli Wortmann, Marburg, aus eigenen Erfahrungen in Darfur. Die bekannte NGO arbeitet in Konfliktgebieten, Kriegs- und Krisensituationen, Flüchtlingslagern, bei Naturkatastrophen, Epidemien, aber auch in der Basisgesundheitsversorgung in armen Ländern. Die studentische, 2006 gegründete Initiative „Globalisation and Health Initiative (GandHi)“ stellte Thilo Meissner, Münster vor, sie beschäftigt sich interdisziplinär und überregional mit Globaler Gesundheit, wobei die Medizin nur einen kleinen Teil darstellt. Sie versteht sich als Plattform, um Global Health in die ärztliche Ausbildung und in das öffentliche Bewusstsein zu integrieren. Konkret werden Vor- und Nachbereitungsseminare für Auslandsfamulaturen und verschiedene Aktionsprojekte angeboten. „medico international“, Frankfurt, ist keine Entsendeorganisation, sondern hat das soziale Handeln zur Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit zum Ziel. Als Teil des people health movement mit einem kritischen Blick auf die institutionellen Gesundheitsprogramme wurde sie unter dem Blickwinkel der Arbeit in Israel und Palästina vorgestellt. „Foring e.V.“ ist ein internetbasiertes Forum (www.foring.org) für Internationale Gesundheit mit dem Ziel eines Erfahrungs- und Informationsaustausches in den Bereichen Humanitäre Hilfe, Tropenmedizin, Public Health, Epidemiologie und Medizin in ressourcenarmen Ländern. Zentraler Punkt ist die Website mit Mitglieder- und Literaturdatenbank und Informationen wie Veranstaltungsinformationen, Stellenangeboten und einem Referentenpool. Für „Ärzte für die Dritte Welt“, von Stephan Nolte kurz vorgestellt, haben in den letzten 25 Jahren 2.100 Ärzte in fast 4000 Einsätzen in neun Projekten auf den Philippinen, in Indien, Bangladesh, Kenia und Nicaragua ihren Jahresurlaub geopfert. Neben den Kurzeinsätzen von sechs Wochen Dauer sind die fortlaufenden Projekte von
hoher Kontinuität geprägt.

Wie soll der Energiebedarf der Menschen gestillt werden?
Die Welt-Ernährungssituation stellte das fünfte Hauptthema dar. Ernst-August Nuppenau, Gießen beleuchtete die Frage, ob Bioenergie eine Konkurrenz für die Nahrungsproduktion darstellt. Da auf der einen Seite Nahrungsmittel eigentlich zu billig sind, schafft Bioenergieproduktion Einkommen für Bauern und dient so auch der Armutsbekämpfung. Andererseits hängt eine ausreichende Ernährung von den Lebensmittelpreisen ab; steigende Nahrungsmittelpreise führen zu Unterernährung. Nahrungsmittel zukaufende Familien sind mehr betroffen als die Subsistenzwirtschaft. Ernährungsprobleme sind eng mit Umweltfragen gekoppelt, sodass Entzug der Lebensgrundlagen oder Übernutzung wiederum die Armen zuerst treffen. Besteht nun eine Flächenkonkurrenz zwischen alimentärer und bioenergetischer Nutzung? Auch ökologisch ist die Problematik kontrovers: Der Entzug von organischer Substanz, die Abholzung von Wäldern zur Landgewinnung sowie der relativ schlechte Wirkungsgrad mit Verbrauch fossiler Energien zur Gewinnung von Bioenergie sind zu berücksichtigen. Zudem hat sich der Düngerpreis in den letzten 8 Jahren verdrei- bis versechstfach, während sich die Lagerhaltung seit Mitte der 80er Jahre stark reduziert hat, mit der Folge steigender Weizenpreise. Mehr die politischen und sozialen Strukturen als die Technologie bestimmen, ob Bioenergie „gut“ oder „schlecht“ ist.
Im abschließenden Vortrag stellte Michael Krawinkel, Gießen, klar, dass allein eine Ausweitung der globalen Nahrungsmittelproduktion die Ernährungsprobleme nicht lösen kann. Jenseits der bekannten und in der Regel nicht-medizinischen Ursachen ist der „hidden hunger“, der umschriebene Mikronährstoffmangel wie Vitamin A, Jod, Eisen, Zink etc. ebenso ein Problem wie eine nur saisonale Unterernährung bei Subsistenzwirtschaft. Bei ca. 20 Mio. unterernährte Kinder auf der Welt werden 30% der Kindertodesfälle letztlich auf Unterernährung zurückgeführt. Für den Eisenmangel ist der nutritive Eisenmangel global weniger bedeutsam ein Hakenwurmbefall, der bei etwa 0,8 Mrd. Menschen angenommen wird. Die meisten Kinder mit Mikronutrient-Mangel haben aber multiple Mangelzustände. Besondere Sorge macht zunehmend das Nebeneinander von Mangelzuständen und kalorischen Überversorgung: so fanden sich bei Frauen in Guinea-Bissau 2006 nur 0,2% Untergewicht, aber bei 64% Übergewicht (2006). Dies sowie der weltweit zunehmende Bewegungsmangel führt zu einem immensen Zuwachs von Typ 2 Diabetes mit aller Konsequenz, wie die in armen Ländern sehr hohe Mortalität. Diabetes verursacht weltweit ebenso viele Todesfälle wie HIV (ca. 25 Mio. Fälle), bei 4x höherer Prävalenz. Ein Lichtblick für die Ernährung könnte in Zukunft Momordica charantia, die Bittergurke oder Balsambirne, ein Kürbisgewächs mit antidiabetischer Wirkung, werden. Die Nahrungsverfügbarkeit und Prävention chronischer Erkrankungen sind zwei wichtige Seiten der Welternährungssituation. Der Anteil der Energie aus Nahrungsmittel tierischen Ursprungs mit all seinen negativen ökonomischen und ökologischen Konsequenzen beträgt in Europa und den USA 20%, im subsaharischen Afrika 5%. Wissenschaftlich sind viele Dinge längst geklärt, die Umsetzung ist nun Aufgabe der Politik.

Mit einem Dank an Referenten, Diskutanden und nicht zuletzt dem Gießener Organisationsteam ging die Tagung zuende, nicht ohne Hinweis auf die 28 Jahrestagung der ATP vom 29.-31.Jan 2010 in Essen, die Udo Vester mit seinem Team ausrichten wird. Herzliche Einladung schon jetzt nach Essen im nächsten Jahr.

S.H. Nolte
Alter Kirchhainer Weg 5
35039 Marburg
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