29. Jahrestagung der ATP 2011 in Hamburg
Vom 28. bis 30. Januar fand in Hamburg die 29. Arbeitstagung unserer Arbeitsgemeinschaft stattfinden. Eine spannende und vielseitige Tagung wurde von unserem Vorstandsmitglied Robin Kobbe organisiert und lockte über 200 interessierte Teilnehmer in die Hafenstadt im Norden Deutschlands. Die eingereichten Abstracts können Sie hier nachlesen.
Ein großen Dank geht auch an unser Mitglied Dr. Nolte (Marburg), dessen ausführlichen Bericht über die Jahrestagung Sie dieses Jahr wieder hier lesen können:
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Der Tagungsleiter Dr. Robin Kobbe |
The great malaria problem and its solution |
| 1. Behandlung: Malariakontrolle kann nach adäquater
Diagnosestellung durch die Therapie erfolgen. Seit sich etwa seit 1960
Resistenzen gegen Chloroquin rasch ausbreiteten, traten sie in der Folge
gegen alle Nachfolgepräparate auf, wenn auch zur Zeit noch nicht gegen
Artemisinine. Nur eine Transmissionblockierung kann zu einer Eradikation
führen. Die Realität in Afrika ist die Selbstbehandung, die aber nur in
weniger als 50%, bis hinab zu nur 3% korrekt, durchgeführt wird
(McCombie 2002). Erleichternd für die Kinderbehandlung ist rektal
anzuwendendes Artenusat. 2. Infektionsprophylaxe: Unter einer Chemoprophylaxe kommt eine Semiimmunität nicht auf, sodass sich wegen des Rebounds nach Absetzen in der letzten Konsequenz kein Vorteil ergibt. Eine intermittierende präventive Therapie (IPT), zum Beispiel mit SP (Fansidar) bei den Impfungen im 3., 4., 9. Monat ist eigentlich keine Prophylaxe, hat eine protektive Effizienz von etwa 60%, in Metaanalysen nur 30%, zeigt aber kein Rebound. Aufgrund der Datenlage ist die WHO-Empfehlung daher etwas schwammig. Eine Impfung verhindert eine Infektion nach Stich. Denkbar ist ein präerythrozytärer Schutz, zum Beispiel durch bestrahlte Sporozoiten, oder deren Proteine, die eine gute Schutzwirkung, aber im Blutstadium keine Eradikation bewirken. Ein Ansatz an Gametozyten ist ethisch problematisch, weil er zwar die Transmission verhindern kann, nicht aber die Erkrankung des Einzelnen. Für Impfstoffkandidaten gibt es etwa 80 präklinische, 30 Phase I, und 10 in Phase I/II Studien. Seit 20 Jahren wird als aussichtsreichster Kandidat RTS,S als präerythrozytärer Kandidat vorangetrieben, der an HBs.Ag gekoppelt und mit bestimmten Adjuvantien (wie etwa AS01E) gekoppelt ist (Alonso et al Lancet 2004:364:1411-20). Die Schutzwirkung beträgt ca. 30 - 60%, wobei es keinen vernünftiger Parameter zur protektiven Wirkung gibt, weder die Titer noch andere Methoden zu Messung der Immunantwort. Die neueste Studie (Olutu et al, Lancet 2011) zeigt wiederum eine etwa 40% klinische Schutzwirkung. Zur Zeit laufen Phase III Studien mit 16.000 Säuglingen in 10 afrikanischen Zentren. 3. Transmissionsprophylaxe: Grundsätzlich ist die Schwere einer Malaria nicht abhängig von Zahl der Stiche, weil hohe Inokulatonsraten früher zu einer Teilimmunität führen. Durch imprägnierte Moskitonetze kann die Mortalität um etwa 20% gesenkt werden. Die Verbreitung solcher Netze beträgt in Mali etwa 80%, in Nigeria unter 10%. Eine Vektorkontrolle ist durch Brutstellenreduktion und durch Insektizide möglich, wobei in Innenräumen, wegen der Anreicherung in der Nahrungskette aber nicht mehr in der Agrarwirtschaft, DDT wieder diskutiert wird. Larvizide sind denkbar, indem diese durch genetische Manipulation refraktär gegen Infektionen gemacht werden, In bewaldeten Gebieten gibt es weniger Malaria, und Waldrodung erhöht die Inzidenz, sodass auch aus diesem Grunde der Abholzung Einhalt geboten werden sollte. Schließlich ist eine Kontrolle durch entomopathogene Pilze (Metarhizium anisopliae) als „biologische Waffen“ oder durch gewisse Spinnen (Evarcha culicivora) denkbar, die den Vektor bekämpfen. Auf der anschließenden gemeinsamen bewirteten Get-together-Rundfahrt auf einem Elbschiff durch den Hamburger Hafen an einem kalten, klaren Abend bestand die Möglichkeit, alte Kontakte aufzufrischen und neue zu knüpfen, Rolf Huenges hielt eine Laudatio auf den nach 12 Jahren nicht mehr für den Vorstandsvorsitz kandidierenden Michael Krawinkel und würdigte seine Verdienste um die ATP, die Tagungen unter seiner Ägide, die Eintragung als Verein und die internationalen Kontakte. Vorbei an gewaltigen Containerschiffen und der rastlosen nächtlichen Tätigkeit des Hafens bis zur Airbus-Montagehalle in Finkenwerder ging die Fahrt durch die Nacht zurück an die Landungsbrücken. |
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No health without mental health Carola Bindt, Kinder- und
Jugendpsychiaterin am UKE, beschäftigt sich mit dem direkten und
indirekten Einfluss des körperlichen und seelischen Gesundheitszustandes
auf die körperliche, kognitive und emotionale Entwicklung von
afrikanischen Kindern. Ca. 10% aller Menschen sind körperlich oder
geistig behindert. Die Risikofaktoren sind ein bunter Mix aus
somatischen und psychosozialen Faktoren: Mangelernährung, Mangelzustände
(Jod, Eisen..) und unangemessene kognitive Stimulation. |
Tagungsort: das Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg |
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Schwermetallbelastung, Malaria, Mangelentwicklung, mütterliche
Depression und Gewalt. Beschützende Beziehung ist ein wesentlicher
protektiver Faktor, hauptsächlich zur Mutter, die aber ihrerseits auch
durch Krankheit, Gewalterfahrung, Erschöpfung beeinträchtigt sein kann
und dann ihr Kind unangemessen versorgt, welches wiederum durch
Krankheit etc die Mutter erschöpft – ein Teufelskreis.
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| Artemisinine in der Malariabehandlung Nach einer kommunikativen Kaffeepause sprach Gerd Burchard, klinischer Leiter des Bernhard-Nocht-Institutes, über den aktuellen Stand und neuere Studien der Artemisinine in der Therapie der Malaria: Die Verbreitung der Artemisinine außerhalb Chinas soll auf Ho Ji Min zurückgehen, der Mao TseDong während der Kulturrevolution um Hilfe gebeten haben soll. 1971 erfolgte die erste Isolierung aus Quinghaosu, Artemisia annua. Artemisinine haben eine kurze Halbwertszeit und sind gegen alle Stadien der Malaria wirksam. Außer Artemether/Lumefantrin und Artesunat/Amodiaquin gibt es, auch in Kombination mit Mefloquin, diverse Kombinationspräparate in verschiedenen Ländern. Für die unkomplizierte Malaria ist jetzt neu die Kombination Dihydroartemisin-Piperaquinphosphat (DHA+PPQ, Eurartesim). Piperaquinphosphat ist ebenfalls ein Medikament aus China, welches dort in den 60er/70er Jahren in Masseneinsätzen verwendet wurde, den Hämoglobin-Abbau blockiert und eine lange HWZ hat (Überblick in einem Review Myint 2007). Seit 2005 wird DHA-PPQ nach GMP GCP-Kriterien hergestellt. Die Heilungsrate liegt bei 97-99 %. In die WHO guidelines wurde DHA+PPQ als Option für die Erstbehandlung, besonders bei Resistenzen, aufgenommen. Für die schwere Malaria haben sich intravenöse Artesunate als dem Chinin überlegen gezeigt, auch unter dem Gesichtspunkt der Kosteneffektivität. Weder Neurotoxizität noch Fehlbildungsrisiken sind berichtet. Aus dem Blickwinkel der bei uns ausschließlich importierten Malaria wird demnächst die DTG Empfehlungen aussprechen, in der Größenordnung von 2,4 mg/kg iv als Bolus, dann wiederholt nach 12, 24 und 28 h. Derzeit spricht gegen den Einsatz, dass es keine GMP-konforme Darreichungsform gibt. Mit Resistenzen muss gerechnet werden. Ein deutlich verzögertes Ansprechen der Therapie wurde in Kambodscha bereits beobachtet. Michael Ramharter, Wien, berichtete aus Lambaréné über Studien zu pädiatrischen Darreichungsformen von Artemisininkombinationstherapien (ACT). Verschiedene pädiatrische Darreichungsformen der diversen Kombinationen zeigten, dass sie Tabletten mindestens ebenbürtig sind, was eine Metaanalyse (Kurth Lancet 2010) bestätigte. Von 667 Studien waren letztlich nur 7 mit etwa 2500 Kindern verwendbar. Die Wirkung war gleich gut, aber die gastrointestinalen Nebenwirkungen signifikant geringer. Dennoch sind pädiatrische Darreichungsformen noch nicht in nationale Leitlinien eingegangen, wenn auch in Apotheken mit bis zu 10 Produkten sehr verbreitet. Die Hälfte dieser Präparate sind nicht WHO-präqualifiziert. Hier fehlt es noch an Zulassungen und Daten, da nur kindgerechte Darreichungsformen auch eine gute Compliance gewährleisten. |
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Was ist in 40 Jahren passiert? Nach dem gemeinsamen Mittagessen in der Mensa moderierte Charlotte Adamczick die Sitzung zu Tuberkulose und HIV, wobei zunächst Geert Tom Heikens, Malawi, die dramatischen epidemiologischen Veränderungen und die Auswirkungen der HIV-Endemie auf Unterernährung, Kinderkrankheiten und Behandlungsstrategien darstellte und geschichtlich skizzierte. |
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| Ausgehend
von David Morleys “Paediatric Priorities in the developing world” und
Amartya Sen “The Idea of Justice” skizzierte er die Entwicklung der
letzten Jahrzehnte: Von 1967-75 standen Mutter und Kind-Gesundheit sowie
die Erfolge und Sichtweisen der traditionellen klinische Medizin unter
eine beginnenden soziologischen Sichtweise im Vordergrund, 1975-1985
waren die Jahre der Entwicklung von primary health care und vertikaler
Programme von UNICEF etc.. 1985-1995 kommt die HIV/AIDS Epidemie, der
aufkommende Neoliberalismus führt zu einer Erosion der
Gesundheitsdienste und des Erziehungswesens.
Nichtregierungsorganisationen breiten sich aus, die Abwanderung von
Fachkräften („brain drain“) wird zum Problem. Die Dekade von 1995-2005
wird durch die Millenium-Entwicklungsziele (MDG), den Global Fund/GAVI
sowie die Nachhaltigkeitsdiskussion geprägt (Devi Sidhar: The Battle
Against Hunger:). 2003-2008 sind geprägt durch “Countdown to 2015”, die
Lancet-Initiative. Die allerletzte Zeit, 2005-2011, durch die “Dead Aid”
– Diskussion, die Finanzkrise, zurückgehende Spendengelder und
vorherrschend technokratisches Denken. Aber es gibt auch Fortschritte wie die Einsicht der Notwendigkeit eines Betreuungskontinuum vor, um und nach der Geburt sowie des Kindesalters. . maternal, newborn, child health. Derzeit sterben 8,8 Mio. Kinder pro Jahr, davon in der Neonatalzeit 37%. Die Unterernährung ist in etwa der Hälfte mit anzuschuldigen, Atemwegsinfektionen machen ein Fünftel, fast ebenso viel die Gastroenteritiden aus, Malaria mit 8%, Masern mit 4% stehen vor den Unfällen, die ebenso wie AIDS etwa 3% der kindlichen Todesfälle verursachen. Von den etwa 2 Mio HIV-infizierten Kindern pro Jahr leben 1,8 Mio. im subsaharischen Afrika. Hier ist die Situation dramatisch: in Malawi ist die Prävalenz 14% in der Gesamtbevölkerung, bei Kindern 4%, was die gesamte Lebenssituation beeinflusst: die Krankheitslast der Gesamtbevölkerung insgesamt hat sich vervierfacht, 60% der Kinder mit Tb haben HIV, 10% der Kinder mit HIV haben Tb. und 75% der unterernährten Kinder haben HIV und Tb., wobei sich multiresistente Tb.-Stämme ausbreiten. Die Magen-Darm-Infekt bei HIV sind schwerer, länger und schlechter zu behandeln, und die vielen mobilisierten Gelder bleiben im Dschungel der Korruption hängen. Theoretisch können PMTCT-Programme die Transmission von 25% auf 2% senken, aber es fehlt an Personal, so in Malawi 25.000 Schwester, nur etwa 300 werden pro Jahr ausgebildet, bei insgesamt etwa 7.000. Es kann so nicht gehen: Wenn die Zivilgesellschaft nicht funktioniert, Kriege und Korruption den Alltag bestimmen, kann eine moderne komplexe Medizin, die sich Fragen wie HIV stellen will, nicht erfolgreich sein: Afrika kollabiert wie keine andere Region der Welt, war die entmutigende Botschaft des engagierten, die Politik nicht aussparenden Vortrages, die die Zuhörer, die ja alle ihre eigenen Erfahrungen mit den politischen Randbedingungen humanitärer Hilfe haben, nachdenklich zurückließ. |
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Multidrugresistance bei Tuberkulose Vorgekaut ist halb verdaut? |
| Rückwirkungen auf Deutschland Christa Kitz, Würzburg, verwies auf die Risiken durch Tropenreisen für die Pädiatrie in Deutschland. Die Mobilität nimmt zu, damit die Risiken: 7% der Touristen sind Kinder sind, 3% leben nicht im Geburtslan, 9% der deutschen Gesamtbevölkerung sind Ausländer und 27% der Kinder haben einen Migrationshintergrund. Von den 4.500 Tb.-Fällen pro Jahr sind 43% der Patienten außerhalb Deutschlands geboren. |
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| Hepatitis A ist zwar nicht
so schlimm, bei Kindern häufig anikterisch mit hoher Dunkelziffer, und
so epidemiologisch bedeutsam, aber in Deutschland, außer in Sachsen und
in Österreich, nicht im Impfplan. Durch den Hinweis, dass Reisen in
chloroquinresistenze Malarialänder nach WHO nicht unter 5 Jahren
empfohlen sind, lassen sich Eltern oft überzeugen. Derzeit zieht das
Sandfliegen-Verbreitungsgebiet mit Auftreten cutaner Leishmaniose nach
Norden, bereits aus Spanien wurde auch die viszerale Leishmaniose
importiert. Hier heißt es, auch an Seltenes denken. Moritz Vogel, Heidelberg und Kamerun, stellte eine interessante einfache Therapie des ziemlich schwer zu behandelnden Buruli-Ulkus, einer Mykobakteriose vor: Da der Erreger hitzeempfindlich ist, reicht eine kontinuierliche Applikation von Wärme, hier mit Thermopaks, aus, um in Pilotstudien bei 6 laborbestätigten Fällen auch große Ulcera ohne adjuvante antibiotische Behandlung zum Abheilen zu bringen. Sie blieben auch in der Nachbeobachtungszeit rezidivfrei, sodass jetzt weitere Studien geplant sind. Stephan Nolte, Marburg, kommentierte unter der Fragestellung, warum billige Präparate so teuer sind, die jahrelange Verknappung von Erythromycin-Augentropfen und die Strategien, wie Behörden wie das CDC damit umgehen. Obwohl bekannt ist, dass 2,5% Povidonjod-Augentropfen sowohl zur Prophylaxe der Ophthalmia neonatorum als auch zur Behandlung von Konjunktivitiden effektiv und preiswert sind, wird diese Therapie nicht empfohlen, weil die Studien aus Ländern der Dritten Welt stammen, und gibt es keine derartigen konfektionierten Präparate. Sie können in Deutschland teuer als Magistralrezeptur individuell verschrieben und hergestellt werden. Und selbst wenn sie entwickelt würden, was so teuer und risikoreich ist, dass keine Firma die entsprechenden Studien vornehmen würde, wären sie teurer als antibiotische Augentropfen, wie er in einem Rechenbeispiel nachwies. Am Spätnachmittag fand die Mitgliederversammlung der Arbeitsgemeinschaft statt, und anschließen ein Gesellschaftsabend im imposanten Museum für Völkerkunde, wo nach dem mit afrikanischen Klängen untermalten Abendessen auch noch die Möglichkeit einer nächtlichen Besichtigung der Ausstellung „Das Herz der Maya“ gegeben war. |
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Das Gras wächst nicht schneller, wenn man daran zieht |
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die Pause bot Gelegenheit zum Gedankenaustausch und zur weiteren Diskussion |
Strukturen und Programme Zur Qualität pädiatrischer Betreuung im stationären Bereich berichtete Martin Weber, WHO Indonesia country office, über eine Qualitätskontrolle in 18 indonesischen Krankenhäusern in 6 Regionen. Hier waren in allen Bereichen erhebliche Verbesserungen notwendig, von Pneumonie- und Durchfallbehandlung bis zur Neugeborenenreanimation, aber auch kindangemessene Probenvolumina bei Blutabnahmen. Wie kann man nun Verbesserungen erreichen, ohne die Einrichtungen zu sehr zu desavouieren? Die Stärken vor die Schwächen herausstellen, das Erreichte positiv konnotieren – aber es bleibt ein schwieriges Thema – auch bei uns in Deutschland, wo es derartige Untersuchungen gar nicht gibt. |
| Peter
Moons (Blantyre, Malawi, MSF) stellte die Implementierung von
„Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) Kursen vor. Schwer
kranke Patienten in unübersichtliche Warteschlangen oder Menschenmassen
zu identifizieren und rasch zu behandeln ist in wenigen Sekunden möglich
– wie kann dieses Wissen in Ausbildung und Praxis integriert werden? An
ganz alltagspraktische Dinge wie Aufteilung einer kulturell angepassten
Warteregion sowie zum übrigen Procedere muss gedacht werden. In Malawi
wurden 96 Zentren mit ETAT geschult, 1400 Health worker und 1092 andere
Mitarbeiter. Durch hohe Fluktuationen sind ständige Neuschulungen
notwendig. ETAT ist nicht nur bei Aufnahme, sondern während des ganzen
stationären Aufenthaltes und für alle Mitarbeiter notwendig. |
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| Asante sana! Constantine Matimo (Sokoine, Tanzania) beklagte, dass Tanzania vom Millenium Development Goal 4, die unter 5-Sterblichkeit von 1990 bis 2015 um 2/3 zu reduzieren, noch weit entfernt ist: 1990 141/1000, 2009 90/1000 – warum? Die Infrastruktur – Transportmöglichkeiten sind, vor allem in der Regenzeit schlecht, dadurch die Erreichbarkeit medizinischer Hilfe. – noch weit davon entfernt. Am Beispiel des Regionalkrankenhauses in Lindi im Südosten des Landes konnte gezeigt werden, dass trotz Vervielfachung ambulanter Patienten die stationären Aufnahmen fast halbiert werden konnten. Dadurch stieg zwar die stationäre Mortalität leicht an, nicht aber gemessen an der Zahl der Aufnahmen. 2/3 der Aufnahmen und 16% der Todesfälle gingen à Konto Malaria. Die Tb- und HIV-Inzidenz steigt an. Es wird versucht, Weiterbildungsmöglichkeiten trotz des Zeitdruckes in den Alltag zu integrieren, was bei 30% unbesetzten Stellen nicht leicht ist. Immerhin konnte in der Region die exorbitant hohe unter 5- Sterblichkeit auf 120/1000 gesenkt werden. Mehr Vernetzung mit dem ambulanten und administrativen Sektor sowie internationale Kooperation ist in allen Bereichen notwendig. Martin Weber moderierte den bunten Topf „Last, but not least“; Antke Züchner, Mwanza, Tanzania, berichtete, dass wenig Daten zur Relevanz kinderkardiologischer Erkrankungen in den Tropen vorliegen, da es keine Versorgungsangebote gibt. Von inzidenzgeschätzten 4500 Kindern mit angeborenen Herzfehlern im Einzugsgebiet wurden 700 Echokardiographien 2010 ergaben in 2/3 pathologische Befunde, ¾ angeborene, ¼ erworbene ( rheumatisch, Cardiomyopathien, Pericarderguß, pulmonale Hypertonie, Endomyocardfibrose). vorliegt. Von diesen sind 122 auf einer Warteliste für Operationen im Ausland (Indien oder Israel), die Rotarier-Organisation Gift of life (GOLI) unterstützt Bemühungen, Kinder in Uganda oder Kenia operieren zu können. „Save a child´s heart“ ist eine israelische Organisation, die ursprünglich in Israel operiert, nun aber auch Kollegen für Operationen im Lande ausbildet, Ansatz zu einer kinderkardiologischen Vernetzung in Ostafrika, an der auch deutsche Kinderkardiologen teilnehmen sollen. Im Herbst 2011 ist in diesem Rahmen eine „Interventionswoche“ in Nairobi geplant.
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Solo unidos haremos realidad el sueño de todos |
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| Mangelentwicklung war häufiger als alleiniges Untergewicht, sodass formal „Untergewicht“ nicht verbreitet ist. Chronische Mangelernährung durch mangelhaftes Stillen, insuffiziente Beikost und nährstoffarme Lebensmittel. „Aliméntate Ecuador“ ist ein Regierungsprogramm zur Verteilung von Nahrungsergänzungsmitteln. Nach Ärzten pro Einwohner ist die Lage nicht schlecht; in die entlegenen Gebiete zwangsversetzte Ärzte haben jedoch wenig Interesse an der Bevölkerung und behandeln die Patienten unwürdig, wie das Ministerium für wirtschaftliche und soziale Mitbeteiligung selbst feststellen musste. Außerdem werden Patienten unnötige und teure Maßnahmen aufgedrängt. | |
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Am Abend im Völkerkundemuseum: gemütliches Beisammensein und gegenseitiges Kennenlernen |
We need to make noise Im abschießenden Vortrag trug Severin von Xylander, WHO, Genf, die Fortschritte, Verantwortlichkeiten sowie Ausblicke zu den Millenium – Entwicklungszielen vor. Die Deklaration dieser Entwicklungsziele 1990 war eines der größten Ereignisse der Vereinten Nationen. Freiheit, Gleichheit, Solidarität, Toleranz, Respekt für die Natur. |
| Gesundheitsbezogen sind die Ziele 1 (Armutsbekämpfung) sowie 4 & 5, Kinder-Mortalität und Müttergesundheit, auf die weiter eingegangen werden soll: Ziel bis 2015 ist die 2/3 Reduktion der Unter-Fünf-Sterblichkeit sowie eine Reduktion der Müttersterblichkeit um ¾. Weitere Elemente der reproduktiven Gesundheit kamen erst später dazu (Ziel 5b). In allen Regionen konnte bereits die Unter-5 Kindersterblichkeit um 30% gesenkt werden. Die neonatale Sterblichkeit trägt zu 40% an der Mortalität bei, Unterernährung mindestens zu einem Drittel. Der Fortschritt bei der Müttersterblichkeit ist schwerer zu schätzen, ausgehend von ca. ½ Millionen. Die fachliche Geburtsbetreuung – was immer das sein mag und wie sie auch qualitiativ ist - ist von 53 auf 63 angestiegen. | |
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Kontinuierlich dokumentiert werden die Ziele durch „Countdown to 2015“, entstanden durch eine Initiative des Lancet, mit Tagungen in London 2005 und Cape Town 2008, ein ziemlich westlich dominierter Zusammenschluss von zahlreichen Individuen, Regierungs- und Nichtregierungsorganisationen. Wegen der unzureichenden Fortschritte im Ziel 5 hat der Generalsekretär der UN, Ban Ki-mon, im vergangenen Herbst eine „Global strategy“ ausgerufen, 40 Mrd. $ sollen für Mütter- und Kindergesundheit ausgegeben werden. Fortschritte im Erreichen der Milleniumsziele finden statt, sie müssen in gesellschaftliche Fortschritte eingebettet werden und haben immerhin zu einer Bewusstmachung und Konkretisierung der Themen geführt. In der Diskussion wurde deutlich, dass das Ziel Nr. 8 die Rahmenbedingungen für 4 und 5 schaffen muss, und wir auch auf Fortschritte in diesem Gebiet einfordern. |
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Auf Wiedersehen in Eisenach
Dr. Stephan Heinrich Nolte |
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