Die Tagungsleiter Prof. Dr. Hoyer (li) und PD Dr. Vester (re)

Nach 7 Jahren hat der Tagungsleiter, Udo Vester, die ATP wiederum nach Essen geholt. Umrahmt von afrikanischen Klängen betonte Peter Hoyer, Prodekan der medizinischen Fakultät, in seiner Eröffnungsansprache, dass es die akademischen Aufgaben der ATP sei, unter dem Dach der DKGJ als wissenschaftlich definierte Gesellschaft Nachhaltigkeit durch Wissenschaft zu propagieren und akademische Aspekte so wichtig wie das konkrete Helfen seien.

Über Wandel durch Kultur – Kultur durch Wandel sprach Oliver Scheytt, Referent im deutschen Städtetag, Kulturdezernent Essen und Geschäftsführer Kulturhauptstadt Essen 2010. Das Ruhrgebiet wird heute völlig falsch verstanden; die verbliebenen 36.000 Stellen in 4 Zechen im Bergbau stelle nur ein Bruchteil der Zahlen der im Medizinbetrieb tätigen dar. Ruhr 2010 ist der drittgrößte Ballungsraum Europas mit ca. 5,3 Mio. Einwohnern in 53 Städten. Das Ruhrgebiet atmet nicht mehr Staub, sondern Zukunft, zitierte er Adolf Muschg, und verweist auf den Neubau des soeben eröffneten Folkwang-Museums.

Christoph Marx vom Institut für außereuropäische Geschichte der Universität Duisburg-Essen berichtete über Wanderarbeit und Zwangsumsiedlungen im Südafrika der Apartheid nach der Landumverteilung. 1913 wurden in der Südafrikanischen Union zunächst 93% der weißen und 7 % der schwarzen Bevölkerung zugeteilt, 1936 wurde dieser Anteil auf 13% erhöht. Nach dem 2. Weltkrieg kam es zu einer Radikalisierung der früheren Rassentrennungsmaßnahmen. Das Ziel war ein weißer Nationalstaat mit schwarzen billigen Arbeitskräften.

Wegen des für Steuerzahlungen notwendigen Geldverdienens verdingten sich Wanderarbeiter im Zuge der zunehmenden Industrialisierung und Urbanisierung, was mit der Einführung der Apartheid 1948 zu Zuzugskontrollen mit Aufenthaltsgenehmigungen und strengen Passkontrollen Etwa 2 Mio. Menschen wurden von 1965-85 wegen Passvergehen inhaftiert. Im Zuge der ethnische Säuberungspolitik zur Entflechtung städtischer Mischbesiedlung wurden 860.000 Menschen umgesiedelt, oft in weiter entfernte Reservate, mit entsprechend hohen Transport – und Wegekosten. Die verfolgte Homeland-Politik grenzte die schwarze Bevölkerung aus und führte zu einer oft willkürlichen Aufteilung in Stämme und Nationen. Durch die Umstellung von einer arbeits- in eine kapitalintensive Wirtschaft wurden die bislang benötigten billigen Arbeitskräfte überflüssig; die folgende Massenarbeitslosigkeit wurde durch Massenabschiebungen in die homelands bekämpft. 3,5 Mio Menschen wurden seit den frühen 60er Jahren umgesiedelt, unter Hinzuziehung der Umsiedlungen innerhalb der homelands und der wegen Passvergehen ist mit etwa 8 Mio von der umfangreichsten ethnischen Säuberungen des afrikanischen Kontinentes auszugehen.

Nach der Aufhebung der Passgesetze 1986 strömten die Leute aus den homelands in die Städte, so dass große Slumviertel entstanden, für die anschließende AIDS-Katastrophe ein guter Nährboden. Hier spätestens wurde der Schnittpunkt von Kindergesundheit und sozialer Lage deutlich.  

Die therapeutische Hypothermie zur Prophylaxe der Folgen einer schweren perinatalen Asphyxie ist inzwischen in der Neonatologie der Industrieländer etabliert, mindestens eines von sechs bis acht Kindern profitiert nach der gegenwärtigen Studienlage von der therapeutischen Hypothermie, wie Nicola Robertson vom University College, London, berichtete. In unterentwickelteren Ländern sterben über eine Millionen Kinder an den Folgen einer perinatalen Asphyxie, ebenso viele erleiden mehr oder weniger schwere Behinderungen, sodass über effektive Therapien nachgedacht werden muss. In Pilotprojekten wurde die Praktikabilität einer einfachen kontrollierten Hypothermie mittels Wärmflaschen gezeigt und am Mulago Hospital in Kampala eingesetzt. 36 Kinder wurden in eine Studie eingeschlossen, die Hälfte der Kinder konnte fast 2 Jahre verfolgt werden.

Entsprechend älteren Befunden fand sich eine Hypothermie, möglicherweise als endogene neuroprotektive Regulation, auch in der Kontrollgruppe. Wegen einer höheren Hirnblutungsrate in der Behandlungsgruppe kann trotz sonst besseren neurologischen Ergebnissen die unkontrollierte Anwendung der therapeutischen Hypothermie derzeit noch nicht empfohlen werden, weitere Studien werden zur Zeit in Indien in Calicut/Kerala unter etwas besseren infrastrukturellen Bedingungen durchgeführt.

Mercy Minde vom Bugando Medical Centre, Mwanza/Tansania widmete sich der congenitalen Malaria in the Lake zone, Tanzania. Über die Bedeutung der congenitalen Malaria herrscht immer noch große Unklarheit, materno-fetale Transmissionsraten von 0-40% sind beschrieben. Die breite Streuung der Daten hängt vom Diagnosezeitpunkt ab, bei 2/3 aller infizierten Neugeborenen verschwindet wegen der maternalen Antikörper die Parasitämie spontan. In ihrer Studie mit 383 Schwangeren fand sich eine Parasitämie von 6,2% bei den Müttern und von 3,7% mit niedrigen Parasitämien bei den Neugeborenen. Bei kranken Neugeborenen ist nicht nur an die Neugeborenensepsis, sondern auch an congenitale Malaria zu denken.   

Martin Weber am WHO Country Office, Indonesien, berichtete, dass dieses Land mit fast einer viertel Milliarde Einwohner, mit 1,9% aller Lebendgeburten eine relativ hohe neonatale Mortalität hat. Einer der Gründe ist die Vorstellung, dass ein Neugeborenes 40 Tage das Haus nicht verlassen darf. Daher ist eine aufsuchende Betreuung notwenig. Hierzu sind entsprechend ausgebildete Hebammen in den Inhalten von IMCI zu schulen, ein Programm mit strukturierten Inhalten und drei postnatalen Besuchen wird angestrebt.

Judith Lindert (Heidelberg) stellte eine multivariable Analyse von 452 Geburten am regional Hospital in Dori / Burkina Faso vor. Bei einer insgesamt hohen Komplikationsrate war die wichtigste Variable der Ernährungszustand der Mutter sowie die Erreichbarkeit und Qualität der Geburtshilfe.

Eva Grabosch, die vier Jahre in Ruhengeri / Rwanda tätig war, führte aus, dass bei weiterhin hoher Neugeborenensterblichkeit in Rwanda die meisten Neugeborenen zuhause versterben.  Die Verbesserung der klinischen Neonatologie führt zu einer besseren Akzeptanz und damit zu einem Überlaufen der Einrichtungen: Neugeborene machten 2,2% der Neuaufnahmen 2006, aber 12% 2008 aus, mit einer 120% Belegung. Die Neugeborenensterblichkeit im Krankenhaus betrug bei ca. 20% Frühgeborenen 11%. Verbesserungen sind vor allem im Bereich der Pflege mit  Bezugspflege und entsprechend geschultem Personal unter enger Einbindung der Mütter zu erreichen

Thomas Höhn (Düsseldorf) erläuterte ein Pilotprojekt zu einem Neugeborenen-Screening in Vientiane, Laos. Die Testung erfolgt in Hamburg. Von 7.500 Testungen ergaben 5,8% abnormale Ergebnisse, 2 Kinder mit Hypothyreose und eines mit AGS identifiziert. Es wurde nur auf leicht behandelbare Erkrankungen gescreent. Eine Ausdehnung auf ganz Laos und eine vor-Ort-Auswertung werden angestrebt. In der Diskussion stellte sich die Frage nach der Priorität eines solchen Screenings angesichts der anderen gravierenden neonatalen Aufgaben.

Carsten Krüger stellte die Frage nach der Durchimpfungsrate  in abgelegenen Gegenden Tanzanias. Offiziell liegt sie landesweit bei etwa 90% gegen BCG, DPT, Polio und Masern. Infrastrukturelle Gründe lassen in abgelegenen Regionen je nach Erreichbarkeit die Raten schwanken, aber die vorhandenen Zahlen sind durch unzureichende Dokumentation, insbesondere bei Nomaden, unsicher.

Dem Trachom widmete sich Robin Bailey von der London School of Tropical Medicine. Die Zahl von derzeit 44 Mio Blinden steigt weltweit an, unter den Ursachen am häufigsten Katarakt, Trachom, Onchocercose, Vit. A Mangel, Refraktionsanomalien. Chlamydieninfektionen hinterlassen Schleimhautschäden mit Narbenbildung, wiederholte Infektionen führen zu Erblindung. Das Trachom ist keine Tropenerkrankung und war im 19. Jhdt. auch in Europa weit verbreitet. Die Verteilung ist fokal, Armut und mangelhafter Zugang zu Wasser sind Hauptrisikofaktoren, Latrinenbau ist der beste Schutz vor dem Vector Musca sorbens, einer Fliege, die auf frischem Stuhl die Eier ablegt und sich am Auge aufhält. Operationen können die resultierenden Lidveränderungen verbessern, medikamentös wird eine Einzeldosis Azthromycin gegeben. Die bakterielle Superinfektion ist schließlich das, was zur fortschreitenden Fibrosierung bis zur Erblindung führt. 

Joelle Bals, Heidelberg, analysierte die Langzeiteffekt von Moskitonetzen auf die Malaria- Morbidität und Mortalität. Bislang hat es sich nicht bestätigt, dass die Verhinderung einer frühkindlichen Malaria durch Moskitonetze zu einem späteren schweren Verlauf führt, wie befürchtet wurde, weil in Hochendemiegebieten Malaria noch unter der mütterlichen Leihimmunität aquiriert wird. In einer Studie mit in Burkina Faso war zwar die Malariatransmission gleich, aber die Gesamtmortalität schien in der ab Geburt mit Moskitonetzen geschützten Gruppe höher.

Stephan Nolte, Marburg, stellte Daten einer Apothekenumfrage zur Malariaprophylaxe bei Säuglingen vor, die nahelegen, dass es auch in Deutschland nicht leicht ist, kindgerecht dosierte Arzneien zu erhalten und das Informationsdefizit groß ist.

Ernährung

geselliges Beisammensein am Abend in der Dampfbierbrauerei

sei, in armen Ländern aber die Ursache chronischer Durchfälle oft unklar bleibe. Häufig mit Unterernährung assoziiert und histochemisch einer entzündliche Enteropathie entsprechend sind zwar Risikofaktoren wie künstliche Nahrung, vorangegangene Masern, Mikronährstoffmangel, vorangegangene antibiotische Behandlungen bekannt, aber ein spezifisches infektiöses Agens konnte bislang nicht gefunden werden. Unter einer normalen ausreichenden Ernährung ohne Diät oder spezifische Behandlung bessere sich der Zustand, aber die Enteropathie bleibe histologisch nachweisbar.

Michael Krawinkel, Gießen, fragte, ob eine Kommerzialisierung der Mangelernährung durch die Propagierung von Fertignahrungen, „ready to use foods" oder RUFs drohe. Als therapeutische Fertignahrung sind sie auf dem Vormarsch und im Notfalleinsatz sicher sinnvoll (Ready to use Therapeutic food, RUTF), aber als generelle Maßnahme nicht zu empfehlen, da die sozialen, familiären und anderen Missstände, die zu der Unterernährung führen, nicht berücksichtigt sind. Schwere komplizierte Unterernährung muss in einem 10-Schritte-Porgramm stabilisert werden, unkomplizierte können ambulant behandelt werden. Eine sichere und angemessene Nahrung fängt mit Stillen an, keinesfalls dürften die RUFs zur generellen Kinderernährung werden. Die kognitive und psychosoziale Entwicklung eines Kindes sei durch solche Fertignahrungen aus verschiedenen Gründen gefährdet. Nur in der humanitären Hilfe und in Notfällen seien therapeutische Fertignahrungen indiziert.

Prof. Marc Swai vom Kilimanjaro Christian Medical Center, Tansania, stellte Betrachtungen über das sich wandelnde Krankheitsspektrum in den Tropen an: standen die übertragbaren Krankheiten lange im Vordergrund ist jetzt eine Zunahme nicht übertragbarer Erkrankungen wie Krebs, Herz-Kreislauf- und Gemütskrankheiten zu verzeichnen. Wenn sie mit 86% in den westlichen Industrienationen an der Spitze der Todesstatistik stehen, stellen sie mit steigender Tendenz inzwischen 50% der Todesursachen in Entwicklungsländern. Sie betreffen überwiegend wirtschaftlich bedeutendere Menschen. Mit der Steigerung der Lebenserwartung werden die Menschen nicht nur älter, sondern auch dicker, bereits jetzt sind z.B 30% der Chinesen übergewichtig. 2050 werden 2 Milliarden Menschen älter als 60 Jahre alt sein. Nach starkem Bevölkerungswachstum - Tanzanias Einwohnerzahl ist von 1961 bis heute von 12 auf 40 Millionen gestiegen - ist in Zukunft mit fallenden Geburtenraten ebenfalls mit einer Überalterung zu rechnen. Da in Afrika die Urbanisierung ohne neue Ressourcen, Arbeitsplätze oder Wirtschaftswachstum rasant zunimmt, nimmt die körperliche Bewegung ab, Alkohol, Nikotin werden leichter erreichbar, die Ernährung zu fett und zu wenig gehaltvoll. Damit nehmen die Zivilisationskrankheiten zu; so sich die Diabetesinzidenz in den nächsten 15 Jahren verdoppeln. Ein Diabetiker sei für die Familie teurer als ein HIV- Patient, 90% seien deswegen nur schlecht eingestellt. Als er in den Siebziger Jahren Rostock studierte, habe man ihn belehrt, über Diabetes nichts lernen zu müssen, da es dieses Zivilisationsleiden in Afrika nicht gäbe. Er betreue jetzt 25 Kinder mit Diabetes in der Klinik, so sei Tansania nun in der Zivilisation eingetroffen.

Reisemedizin

Der Sonntag war zunächst der Reisemedizin gewidmet, Stephan Nolte, Marburg, stellte einige wichtige pädiatrische Aspekte der reisemedizinischen Beratung heraus, die bei der Sinnhaftigkeit der Reise an sich begannen, auf altersabhängige und -unabhängige Risiken eingingen und die Notwendigkeit einer rechtzeitigen Planung betonte. Besondere Aufmerksamkeit ist der Unfallverhütung, der Prävention und Behandlung der Reisediarrhoe und der vorausschauenden Planung, vor allem bei chronischer Erkrankung, zu widmen.

Gedankenaustausch in den Pausen

Andreas Hansmann aus Bonn/Malawi berichtete über die medizinische Lage Afghanistans und die Durchführung von Schulungen nach dem WHO-entwickelten ETAT - Vorgehen (Emergency Triage, Assessment and Treatment nach IMCI) für pädiatrische Notfälle. Mit diesem Vorgehen kann jeder erlernen, nach dem ABCD-Schema (Airway, Breathing, Circulation / Coma, Dehydration) in wenigen Sekunden eine Dringlichkeitseinschätzung vorzunehmen. Ferner stellte er das Basic Package of health services (BPHS) und das Essential Package of hospital services (EPHS).

Vor wenigen Jahren gab es nicht einmal ein Telefon, heute hält die Telemedizin auch in Tansania Einzug, wie Dr. Carsten Krüger über das „Tanzania Telemedicine Network" berichtete, und dies ist wegen des Mangels an Spezialisten und der Transportmöglichkeiten besonders segensreich. Fälle können einschließlich Photos öffentlich gemacht und im geschlossenen Forum von beteiligten Spezialisten weltweit diskutiert werden. Einige hier eingestellte Fälle wurden gezeigt (telemed.ipath.ch) Nach 24 Stunden sind 70-80% der Fälle beantwortet. Die Frage stellt sich nach der Möglichkeit der Aufrechterhaltung dieser faszinierenden, aber hochtechnisierten Dienste, aber auch der Evaluation der Verläufe aufgrund der gegebenen Ratschläge.

Eva Grabosch berichtete über die Einführung eines Krankenversicherungssystems in Rwanda und deren Auswirkungen im Rahmen umfangreicher Reformen seit 2000, die auch die Landessprache umfassen, statt französisch wird nun offiziell englisch gesprochen. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen haben sich seit 2002 verdreifacht. Die Erfolge lassen sich sehen: beispielspielsweise ist die Malaria Morbidität um 62% gesunken, erhebliche Fortschritte wurden auch in der Neugeborenen- und Kindersterblichkeit sowie der Inanspruchnahme professioneller Geburtshilfe erzielt. Eine Spezialität Rwandas ist „Imihigo", ein Vertrag zwischen Regierung und lokalen Behörden zur Erfüllung bestimmter Programmpunkte, die bei Nichterfüllung zur Absetzen der Lokalbehörden führen.

Gut die Hälfte der Kosten der Krankenversicherung wird von der Solidargemeinschaft aufgebracht, der Rest aus öffentlichen Mitteln. 10% Selbstbeteiligung, Krankenhausbehandlung nur auf Einweisung. Ausgenommen sind Transporte, Brillen, Prothesen. Inzwischen sind 91% versichert, was aber auch zu einer erheblichen Steigerung der Inanspruchnahme führte, auch von Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen, die sich vorher eine med. Behandlung nicht leisten konnten. Ein praktisches Problem einer leistungsabhängigen Bezahlung ist der Mehraufwand an Bürokratie durch den Dokumentationszwang, der allein aus Zeitgründen zum nachträglichen „Türken" von Krankenakten führt.

Katrin Schüttler referierte für Ärzte ohne Grenzen über ihre Arbeit in der Pädiatrie in Monrovia / Liberia. Nach 14 Jahren Bürgerkrieg bis 2003 herrscht Überbevölkerung und Fachkräftemangel, erst ab 2011 wird es wieder vor Ort ausgebildete Ärzte geben. MSF betreut 80% der pädiatrischen Betten der Hauptstadt, eine chronisch überbelegte 200-Betten Kinderklinik ist die einzige im Land. Hauptdiagnosen Malaria, Pneumonie, Durchfall, Neugeborenensepsis. Mortalitätsrate 5%. Die Triage und das Vorgehen bei einzelnen häufigen Krankheitsbildern wurde dargelegt, besonders auf die Problematik von Verbrennungen und Verätzungen hingewiesen.

Am Ende stellte Martin Weber in seinem bewährten und beliebten klinischen Quiz ein buntes Spektrum häufiger und seltener tropenmedizinische Krankheitsbilder vor, vom Nabeltetanus bis zu Hitzepickeln. Nach Dankes- und Lobesworten fand die Tagung gegen 13h ihr Ende.

Die nächste Tagung der Arbeitsgemeinschaft findet vom 28.-30.1. am Bernhard Nocht Institut für Tropenmedizin in Hamburg, organisiert von Robin Kobbe, statt.

SH Nolte, Marburg